Schouder uit de kom
Op deze pagina vindt u alles over schouderinstabiliteit.
De schouder is een zeer beweeglijk gewricht. De kom is klein
en de bol relatief groot, zodat grote bewegingsuitslagen mogelijk
worden. De bol van de bovenarm (humerus) vormt samen met het
sleutelbeen (clavicula) en het schouderblad(scapula) de
schoudergordel en deze drie botstukken kunnen samen deze grote
bewegingsuitslagen garanderen. Schouderinstabiliteit betekent dat
het schoudergewricht te los is en dat de bol van de bovenarm een te
grote bewegingsvrijheid heeft ten opzichte van de kom van de
schouderblad. Soms wordt de instabiliteit zo groot dat de schouder
uit de kom schiet. Dan spreken we van een luxatie van de schouder.
In de meeste gevallen zal de kop van de humerus vooronder het
kommetje van het schouderblad komen en dit gaat gepaard met veel
pijn. Het gewricht dient dan zo snel mogelijk teruggezet te worden,
of het terug plaatsen van de bol in de kom.
Instabiliteit wil dus zeggen dat de bol niet mooi centraal in het
kommetje kan blijven tijdens bewegingen. Er hoeft dus niet sprake
te zijn van een luxatie maar kan er wel toe leiden
Waarom schiet een schouder uit de kom?
Schouderinstabiliteit is vaak het gevolg van een trauma, meestal
een val op de schouder of op de uitgestrekte arm, of een plotse ruk
aan de arm. Hierdoor kan beschadiging ontstaan van bepaalde
schouderstructuren die onder normale omstandigheden verhinderen dat
de schouder uit de kom schiet. Deze structuren zijn het labrum, het
gewrichtskapsel met ligamenten en de spieren rondom de schouder.
Vaak is het kapsel en zijn de gewrichtsbanden met de aanhechting op
het labrum uitgerekt.
Als het voorste gewrichtskapsel van de voorzijde van het labrum
losraakt van het kommetje van de schouderblad, spreekt met van een
Bankartlaesie. In sommige gevallen wordt een klein stukje bot van
het kommetje mee afgerukt en dan spreken we over een benige
Bankartlaesie.
Dit maakt dat deze structuren te laks zijn geworden om het gewricht
een normale stabiliteitt te geven tijdens bepaalde bewegingen. Door
deze instabiliteit kan het gebeuren dat meerdere malen de schouder
uit de kom schiet, zelfs bij gewone dagelijkse activiteiten.
In sommige gevallen ontstaat schouderinstabiliteit niet door een
rechtstreekse trauma van de schouder maar door een geleidelijke
uitrekking van het gewrichtskapsel. Dit komt vooral voor bij
intensieve (bovenhandse) sporters zoals baseballers, volleyballers.
Door deze geleidelijke uitrekking van het gewrichtskapsel onstaat
er een te grote beweeglijkheid van het gewricht tussen de bol van
de bovenarm en de kom van het schouderblad. Dit kan aanleiding
geven tot een subluxatie (niet volledig uit de kom schieten van het
gewricht) en pijn veroorzaken in de schouder. In sommige gevallen
kan schouderinstabiliteit aangeboren zijn. Dit is het geval bij
mensen met een te grote elasticiteit van de gewrichtsbanden.
Meestal bestaat er ook een algemene laxiteit van de andere
gewrichten.
Labrumscheur
De schouder bestaat uit 3 botstukken. De scapula(schouderblad), de
humerus(bovenarm) en de clavicula(sleutelbeen). Een gedeelte van de
scapula, het glenoid, vormt de kom van de schouder. Het glenoid is
er ondiep en plat. Het labrum is een rand van zacht materiaal die
de kom uitdiept en de vorm van het kopje geeft. Het labrum zet
het vlakke oppervlak van het glenoid om in een diepe kom dat zich
vormt om de kop van de bovenarm. De rand verdiept de kom tot
vijftig procent, zodat de kop beter past, en heeft dus een
belangrijke stabiliteitsfunctie. Verder dient het labrum als
aanhechtingsplaats voor diverse ligamenten. Wanneer de
schouder uit de kom schiet kan het zacht materiaal van het
labrum klem komen te zitten tussen het glenoid en de kop van de
humerus, waardoor het labrum kan scheuren. Hierdoor onstaat er pijn
en wordt de schouder minder stabiel.
Wat zijn de symptomen
van schouderinstabiliteit?
Naarmate de instabiliteit toeneemt worden de klachten en symptomen
ook duidelijker. De schouder voelt los aan en soms bestaat het
gevoel dat de schouder uit de kom wil schieten bij bepaalde
posities van de bovenarm (subluxatie). Dit gaat gepaard met een
voelbare klik in de schouderstreek. De pijn treedt voornamelijk op
bij bewegingen boven het hoofd en kan dan ook optreden bij
dagelijkse activiteiten. Nachtelijke pijn is soms aanwezig en het
niet kunnen liggen op de aangedane schouder. Soms is er ook
krachtsverlies van de arm.
Naarmate de subluxaties toenemen wordt de schouder steeds
instabieler en kan de schouder uit de kom schieten. Wanneer de
schouder uit de kom schiet, ziet de schouder er anders uit en is
heel pijnlijk, zeker bij de eerste luxatie. Bewegen lukt dan ook
niet meer. Meestal dient dit in het ziekenhuis, al dan niet onder
narcose, teruggezet te worden. Een luxatie kan in zeldzame gevallen
zenuwen en bloedvaten rond het gewricht beschadigen.
Diagnose
De diagnose van
schouderinstabiliteit wordt meestal gesteld aan de hand van de
ziektegeschiedenis en een grondig lichamelijk onderzoek. Bij het
lichamelijk onderzoek bestaan er verschillende testen en bewegingen
van de schouder die de symptomen kunnen opwekken.
Met een rontgenopname van de schouder zal worden gekeken of de
schouder daadwerkelijk in het gewricht is en of er breuken van het
bot zijn.
Soms is een MRI met contrast (MRI-arthrogram) nodig om de diagnose
te kunnen stellen. Bij dit onderzoek wordt een kleine hoeveelheid
contrastvloeistof in het gewricht gespoten, waarna de scan
plaatsvindt. Hierdoor kunnen optimale beelden van het kapsel en
bijkomende scheuren van het kapsel of labrum worden gemaakt.
Soms is het aangewezen een kijkoperatie of artroscopie te
verrichten alvorens een definitieve behandelplan op te starten.
Hierbij wordt via een kleine snede aan de achterzijde van de
schouder een camera ingebracht en kunnen de structuren en de
eventuele schade worden beoordeeld en mede bepaald worden welke
behandeling het meest is aangewezen.
De
behandeling
Niet operatieve behandeling
schouderinstabiliteit
De behandeling van instabiliteit zal met name gericht zijn op
fysiotherapie met versterking van de spieren rond de schouder om de
stabiliteit van het gewricht te verbeteren.
Als de weke delen na een eerste luxatie niet goed genezen, is er
meer kans op een tweede luxatie. Vandaar dat na een eerste luxatie,
na het terugzetten, het gewricht volledig dient te rusten om de
weke delen rust te geven. Het dragen van een mitella of draagdoek
voor 2 weken is dus zeker van belang.
Geleidelijk aan wordt dan begonnen met spierversterkende oefeningen
van de schouder. Hierdoor verbetert de spiercontrole en ontstaat er
een betere geleiding van de bol van de bovenarm in het
schoudergewricht waardoor de stabiliteit verbetert. De gemiddelde
duur van de revalidatie is zes tot acht weken en gedurende deze
periode is ook een geleidelijke hervatting van normale activiteiten
mogelijk.
Operatieve behandeling
schouderinstabiliteit
Soms is na een luxatie de schade aan het labrum of gewrichtskapsel,
welke instaan voor de stabiliteit van het gewricht, toch zo groot
dat deze behandeling onvoldoende is. De patiënten houden dan toch
het gevoel dat de schouder onzeker is en uit de kom wil schieten.
Dit kan dan problemen geven bij bepaalde dagelijkse activiteiten of
tijdens het sporten. Vandaar dat bij jonge actieve personen een
operatieve ingreep de voorkeur heeft. Zeker ook wanneer bij MRI
-onderzoek de ontstane schade ten gevolge van de luxatie duidelijk
zichtbaar is.
• Bankart operatie: De Bankart operatie is de
meest voorkomende operatie voor schouderinstabiliteit. Doel van de
operatie is om het voorste kapsel en ligamenten in hun
oorspronkelijke spanning te herstellen en vast te zetten op het
voorste rand van het glenoid. Hierbij worden eerst gaatjes geboord
in de voorste glenoidrand en het kapsel- en ligamentcomplex wordt
samen met het labrum met behulp van kleine ankertjes in het bot
vastgehecht. Deze ingreep kan uitgevoerd worden via de klassieke
open manier via een snede aan de voorzijde van de schouder of
arthroscopisch via een kijkoperatie. De arthroscopische techniek
gebeurt via een fiberoptisch camera die in het gewricht wordt
gebracht en een of twee kleine aparte snedes om werkinstrumenten in
te brengen.
Zowel de open procedure als de arthroscopische procedure geven
goede resultaten. De keuze is afhankelijk van de chirurg en van de
technische mogelijkheden om dit via een kijkoperatie te doen. In
het algemeen is het wel zo dat een arthroscopische procedure de
voordelen heeft van minder pijn onmiddellijk na de operatie en een
snellere genezingsproces van het operatielitteken, doch kan niet
bij iedereen worden toegepast, zeker wanneer teveel luxaties zijn
opgetreden. Wel geven beide procedures op langere termijn
gelijkwaardige resultaten.
• Capsular shift: Bij deze open procedure wordt
een T-vormige incisie gemaakt in het kapsel waarbij twee
kapselflappen worden gecreeerd. Deze flappen worden dan naar voren
en boven toe verplaatst en weer vastgehecht aan het kapsel.
Hierdoor wordt het kapsel aan de voorzijde van het gewricht
strakker waardoor de instabiliteit afneemt. Deze procedure wordt
vooral toegepast bij mensen met een aangeboren laxiteit of een te
grote elasticiteit van het gewricht.
Welke complicaties
komen voor?
De meest voorkomende complicaties na schouderstabiliserende
operaties zijn terugval van instabiliteit en functieverlies. De
functie verlies van de schouder kan ernstig zijn en is afhankelijk
van de mate van overlapping van de voorste schouderkapsel.
Andere minder voorkomende complicaties (1%) zijn infecties,
postoperatieve stijfheid (frozen shoulder), zenuwbeschadiging,
vaatbeschadiging.
In het algemeen is de kans op complicaties zeer klein.
Na
de behandeling
Revalidatie na de
operatie
Onmiddellijk na de operatie zal een sling worden aangelegd die
dient te worden gedragen varierend van vier tot zes weken na de
operatie die bepaalde bewegingen van de schouder niet toelaten om
het labrum en de kapsel te laten genezen. Hierna zal fysiotherapie
worden gestart om de beweeglijkheid en kracht van de schouder te
verbeteren. In het algemeen kan het revalidatieproces drie tot zes
maanden duren.
Passieve oefentherapie met herstel van de beweeglijkheid wordt snel
na de ingreep gestart. Het is aangeraden geen rekoefeningen van de
schouder te doen de eerste zes weken na de ingreep. Actieve
oefentherapie wordt gestart vijf tot zes weken na de ingreep. Nu
mag de eigen spierkracht worden gebruikt om de arm weer te gaan
bewegen. Doel van deze therapie is het streven naar een
krachttoename en toename van de controle van de rotatorcuff en
andere spieren rond de schouder. Bovenhandse activiteiten en sport
zoals tennis, zwemmen en volleybal is toegelaten drie tot vier
maanden na de operatie, afhankelijk van het
revalidatieproces.
Orthopedisch chirurgen
Drs. Andy Wijono - Drs. A. Wijono werd geboren in Surabaya, Indonesie, en groeide op in Belgie. Hij studeerde geneeskunde aan de Katholieke Universiteit Leuven, Belgie, waar hij cum laude afstudeerde.
Dr. Jan Bos - Jan Bos, is naast zijn werkzaamheden in ViaSana een maand in het jaar werkzaam voor Artsen zonder Vakantie in Rwanda. Hier voert hij verschillende orthopedische projecten uit.
Drs. Ralph Eijdems - Ralph Eijdems, geboren in 1974 te Kerkrade, is orthopedisch chirurg en vanaf 1 april 2010 werkzaam in ViaSana.
Dr. Tony van Tienen - Tony van Tienen heeft zich na zijn specialisatie toegelegd op de sport-orthopedie. Hij is gepromoveerd op meniscustransplantaties, een onderzoek dat werd beloond met de Mathijsenprijs.